Hučení a pískání v uších: kdy může pomoct fyzioterapie krční páteře nebo čelisti?

Tinnitus trápí podle odhadů 10–15 % dospělé populace. Ne každý typ ale patří do stejné "škatulky" a ne na každý typ funguje stejné řešení. Tento článek vám pomůže zorientovat se v tom, kde tinnitus vzniká, jak se pozná typ, který souvisí s krční páteří nebo čelistí, a co k tomu říká aktuální výzkum.

Nejdůležitější krok jde vždycky první: vyšetření u ORL lékaře

Než se pustíme do fyzioterapeutické části, jedna věc musí zaznít jasně: tinnitus se vždy vyšetřuje nejprve u otorinolaryngologa (ORL). Fyzioterapie může pomoci jen u určité podskupiny pacientů, a aby bylo možné ji vůbec zvažovat, je potřeba nejprve vyloučit příčiny, které vyžadují jinou léčbu nebo mohou být závažné – poruchy sluchu, Ménièrovu chorobu, akustický neurinom, zánět středního ucha, cévní anomálie nebo jiné neurologické příčiny.

Teprve pokud ORL vyšetření tyto příčiny vyloučí (nebo pokud lékař sám na fyzioterapeuta odkáže s podezřením na souvislost s krční páteří či čelistí), dává smysl hledat somatickou/pohybovou složku problému. Tento postup – nejprve vyloučit otologickou a neurologickou patologii, teprve poté zvažovat pohybový aparát – doporučuje i odborná literatura zabývající se touto problematikou.

Kde tinnitus vzniká: rychlá mapa příčin

Tinnitus není jedna diagnóza, ale symptom s celou řadou možných zdrojů. Pro orientaci se nejčastěji dělí podle dvou os:

Pulzující vs. nepulzující

• Pulzující tinnitus (vnímaný v rytmu srdečního tepu) tvoří jen menší část případů a bývá spojen s cévními příčinami – atypickým průběhem cévy, zvýšeným nitrolebním tlakem, cévní malformací. Vyžaduje vždy zobrazovací vyšetření.
• Nepulzující tinnitus je mnohem častější a má širší spektrum příčin.

Otologický vs. neotologický vs. centrální původ

• Otologické příčiny – nejčastější skupina: presbyakuze (věkem podmíněná nedoslýchavost), poškození sluchu hlukem, ototoxicita léků, Ménièrova choroba, záněty středního ucha.
• Centrální příčiny – vzácnější, zahrnují např. nádory mostomozečkového koutu nebo změny v centrálním sluchovém systému.
• Neotologické (somatosenzorické) příčiny – tinnitus vzniká nebo je zesilován vlivem krční páteře nebo temporomandibulárního (čelistního) kloubu. Právě tahle skupina je doménou fyzioterapie.

V praxi se navíc typy často kombinují – pacient může mít lehkou nedoslýchavost a zároveň cervikální dysfunkci, která tinnitus zesiluje. To je jeden z důvodů, proč je multidisciplinární přístup (ORL + fyzioterapeut, případně stomatolog) tak důležitý.

Cervikogenní a somatosenzorický tinnitus: proč k tomu dochází

U podskupiny pacientů se sluchový a somatosenzorický systém (vnímání z krku, čelisti, hlavy) potkávají ve stejné oblasti mozkového kmene – v tzv. dorzálním kochleárním jádru. Sem přichází jak sluchová informace, tak vlákna z krční páteře a žvýkacích svalů přes trigeminální nerv. Pokud je aktivita ze svalového a kloubního aparátu krku nebo čelisti zvýšená, může se "přelít" do sluchové dráhy a vyvolat nebo zesílit vnímání tinnitu.

Klinicky se to projevuje typickým rysem: intenzita nebo výška tónu tinnitu jde ovlivnit pohybem hlavy, krku nebo čelisti, tlakem na spoušťové body ve svalech šíje nebo zatnutím zubů. Tomuto jevu se říká somatická modulace a je klíčovým vodítkem pro to, že fyzioterapie má u konkrétního pacienta šanci pomoci.

Rozlišují se dvě hlavní podskupiny:

• Cervikogenní somatosenzorický tinnitus (CST) – vázaný na dysfunkci krční páteře (svalové napětí, omezená pohyblivost, spoušťové body).
• Tinnitus asociovaný s temporomandibulární dysfunkcí (TMD) – vázaný na žvýkací svaly a čelistní kloub, často doprovázený bolestí čelisti, cvakáním nebo bruxismem.

Podle jedné studie na veteránech s tinnitem mělo pozitivní screening na somatosenzorický tinnitus přes polovinu (56 %) dotazovaných – jde tedy o poměrně velkou skupinu, i když ne u všech musí být souvislost klinicky významná.

Jak se to pozná: diagnostika a manévry, které tinnitus "prozradí"

Rychlý screeningový nástroj

Belgický výzkumný tým (Michiels a kol.) vyvinul a otestoval na téměř 8 000 respondentech jednoduchý rozhodovací nástroj, který v praxi funguje na 4 otázkách:

1. Zesiluje nebo slábne tinnitus souběžně s bolestí krku nebo čelisti?
2. Je přítomné zvýšené napětí v podtýlních (suboccipitálních) svalech?
3. Dá se intenzita tinnitu ovlivnit pohybem nebo tlakem (somatická modulace)?
4. Je přítomný bruxismus (skřípání/zatínání zubů)?

Tento model dosáhl přesnosti 82 %, senzitivity 82,5 % a specificity 79 % pro odlišení somatosenzorického tinnitu od ostatních typů.

Klinické testy, které používá fyzioterapeut

V odborné literatuře se pro cílenější vyšetření krční páteře popisují mimo jiné tyto testy:

• Neck Bournemouth Questionnaire – dotazník mapující krční potíže; skóre pod 14 bodů snižuje pravděpodobnost cervikogenního tinnitu.
• Manuální rotační test a adaptovaný Spurlingův test – pozitivní nález naopak pravděpodobnost cervikogenního původu zvyšuje.
• Vyšetření spoušťových bodů (trigger pointů) v šíjovém svalstvu – jejich nepřítomnost snižuje pravděpodobnost cervikální souvislosti.
• Test síly a výdrže hlubokých flexorů krku.

Pro oblast čelisti se přidává vyšetření žvýkacích svalů, čelistního kloubu a měkkých tkání v okolí čelisti, obvykle v porovnání pravé a levé strany.

"Somatické testování" – manévry, kterými lze tinnitus vyprovokovat nebo ovlivnit

Kromě standardizovaných testů se v literatuře popisuje řada jednoduchých manévrů, kterými lze u vnímavých pacientů ověřit, že jde právě o somatosenzorickou složku tinnitu. Typicky se sleduje, zda se při daném pohybu nebo tlaku mění hlasitost nebo výška tónu:

Oblast Příklad manévru
Hlava a krk Záklon, předklon a úklony hlavy do stran, s odporem i bez něj; tlak na úpony svalů (např. m. sternocleidomastoideus, m. splenius capitis, oblast za uchem)
Čelist Zatnutí zubů, otevírání a zavírání úst, předsunutí nebo posun čelisti do strany, s odporem i bez něj
Horní končetiny Propletení prstů a tah proti sobě, kladení odporu při pohybu ramene nebo kyčle
Oči Pohyb očí nahoru–dolů a do stran
Kůže Stimulace kůže na dlani nebo prstech

Pokud se při některém z těchto manévrů tinnitus zřetelně mění, jde o silný argument pro to, že cílená fyzioterapie krční páteře nebo čelisti může přinést úlevu.

Co ukazují studie: funguje fyzioterapie opravdu?

Tady je shrnutí klíčových klinických dat – s vědomím, že většina studií pracuje s menšími vzorky (desítky pacientů) a autoři sami volají po větších randomizovaných studiích.

Manuální terapie a cvičení krční páteře. Randomizovaná studie na 38 pacientech s kombinací tinnitu a krčních potíží ukázala, že 6 týdnů cervikální fyzioterapie (mobilizace + cvičení) vedlo k signifikantnímu poklesu závažnosti tinnitu. Bezprostředně po terapii pocítilo výrazné zlepšení 53 % pacientů, po 6 týdnech si efekt udrželo 24 %. Lépe reagovali pacienti, u kterých tinnitus a bolest krku "kolísaly společně" a u kterých se tinnitus zhoršoval při špatném držení krku.

Manuální terapie + edukace. Pilotní studie na 122 pacientech s cervikogenním tinnitem popsala signifikantní pokles intenzity tinnitu po manuální terapii kombinované s edukací pacienta, výrazněji u podskupiny s tzv. senzitizací tinnitu.

Kombinace fyzioterapie a fotobiomodulace (laseru). Randomizovaná studie na 40 pacientech ukázala, že přidání supervidovaného cvičebního programu k laseroterapii zlepšilo intenzitu tinnitu i rozsah pohybu krční páteře výrazněji než samotná laseroterapie.

Kombinovaná krční a čelistní manuální terapie u tinnitu spojeného s TMD. Multicentrická studie na 61 pacientech zjistila, že kombinace cvičení, edukace a manuální terapie (krk + čelist) přinesla výrazně lepší výsledky – u bolesti, závažnosti tinnitu i kvality života – než samotné cvičení a edukace.

Multidisciplinární přístup u TMD-tinnitu. Systematický přehled a metaanalýza randomizovaných studií uzavírá, že u tinnitu spojeného s temporomandibulární dysfunkcí je nejúčinnější právě neinvazivní multidisciplinární přístup (fyzioterapie + stomatologická/ortodontická péče).

Dry needling. Popsaná kazuistika ukazuje dlouhodobě přetrvávající zlepšení po ošetření horního krčního svalstva technikou dry needling u pacienta s cervikogenním tinnitem a bolestí hlavy – jde ale zatím jen o jeden popsaný případ, na potvrzení chybí randomizované studie.

Krátká intenzivní fyzioterapie. Randomizovaná studie na 43 pacientech ukázala, že týden intenzivní fyzioterapie zlepšil subjektivní vnímání tinnitu i bolest, s efektem, který se udržel i po 12 týdnech – zejména u pacientů s jasně vyjádřenými somatickými příznaky.

Shrnutí: kdy má fyzioterapie u tinnitu smysl

Fyzioterapie není univerzální řešení tinnitu – u čistě otologických příčin (ztráta sluchu, Ménièrova choroba) fyzioterapeutický přístup neřeší podstatu problému. Má ale reálnou šanci pomoci u pacientů, u kterých:

• ORL vyšetření vyloučilo závažnou otologickou nebo neurologickou příčinu,
• se tinnitus objevuje nebo zesiluje společně s bolestí krku nebo čelisti,
• lze intenzitu nebo výšku tónu tinnitu ovlivnit pohybem hlavy, krku nebo čelisti,
• je přítomné svalové napětí, omezená pohyblivost krční páteře nebo trigger pointy v šíji, případně bruxismus a potíže s čelistním kloubem.

Pokud tohle sedí i na vás, dává smysl absolvovat funkční vyšetření krční páteře a čelisti u fyzioterapeuta, který se problematice cervikogenního a somatosenzorického tinnitu věnuje – ideálně v návaznosti na již provedené ORL vyšetření.

Zdroje

Odborné podklady k tomuto článku (podle PubMed):

• Michiels S. Somatosensory Tinnitus: Recent Developments in Diagnosis and Treatment. J Assoc Res Otolaryngol, 2023. DOI
• Michiels S. et al. The Rapid Screening for Somatosensory Tinnitus Tool: a Data-Driven Decision Tree. Ear Hear, 2022. DOI
• Theodoroff SM. et al. Prevalence of Somatosensory Tinnitus in Veterans With Tinnitus. Ear Hear, 2022. DOI
• Haider HF. et al. Pathophysiology, Diagnosis and Treatment of Somatosensory Tinnitus: A Scoping Review. Front Neurosci, 2017. DOI
• Michiels S. et al. Diagnostic Value of Clinical Cervical Spine Tests in Patients With Cervicogenic Somatic Tinnitus. Phys Ther, 2015. DOI
• Vielsmeier V. et al. Somatosensory tinnitus [Somatosensorischer Tinnitus]. HNO, 2023. DOI
• Michiels S. et al. Does multi-modal cervical physical therapy improve tinnitus in patients with cervicogenic somatic tinnitus? Man Ther, 2016. DOI
• Michiels S. et al. Prognostic indicators for decrease in tinnitus severity after cervical physical therapy. Musculoskelet Sci Pract, 2017. DOI
• Oostendorp RAB. et al. Cervicogenic somatosensory tinnitus: An indication for manual therapy plus education? Part 2. Man Ther, 2016. DOI
• Eladl HM. et al. Effect of adding a supervised physical therapy exercise program to photobiomodulation therapy in the treatment of cervicogenic somatosensory tinnitus. Medicine, 2022. DOI
• Delgado de la Serna P. et al. Effects of Cervico-Mandibular Manual Therapy in Patients with Temporomandibular Pain Disorders and Associated Somatic Tinnitus. Pain Med, 2020. DOI
• d'Apuzzo F. et al. Treatment approaches, outcomes and prognostic indicators in patients with tinnitus and temporomandibular disorders: A systematic review and meta-analysis. J Oral Rehabil, 2024. DOI
• Womack A. et al. Dry needling as a novel intervention for cervicogenic somatosensory tinnitus: a case study. Physiother Theory Pract, 2020. DOI
• Yu HZ. et al. The Effect of Physical Therapy on Somatosensory Tinnitus. J Clin Med, 2024. DOI

Tento článek slouží k obecné informovanosti a nenahrazuje individuální lékařské nebo fyzioterapeutické vyšetření.